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关于老谋深算论文范文资料 与保险拒赔案例卷宗:你和保险公司到底谁更老谋深算些有关论文参考文献

版权:原创标记原创 主题:老谋深算范文 科目:硕士论文 2024-03-16

《保险拒赔案例卷宗:你和保险公司到底谁更老谋深算些》:本论文可用于老谋深算论文范文参考下载,老谋深算相关论文写作参考研究。

看到“保险拒赔”,大家是不是就开始忐忑?

例如得了大病,“辛辛苦苦三十年,一病回到解放前”.好不容易提前买了重疾险,结果被告知拒赔,你说你闹心不闹心?

买保险的时候总是想偷偷动些小心思,被拒赔的时候你哭爹喊娘都没用.与其与保险公司精算师博弈,从保险公司兜里拿不该拿的钱,不如放弃那些骗保的小心思,自己看看什么样的情况属于保险公司拒赔的,避免自己踩到这些坑.

小编为大家带来了一些案例,典型的、非典型的、“百年一遇”的、因地制宜的等统统都有.

1、不属于重大疾病的承保范围

案件回放:

2014年7月,武汉55岁的黄先生在武汉一家保险公司购买了一份重大疾病保险,总保额20万元,分15年缴费,每年缴纳保费1.7万余元.2015年11月,黄先生突然因急性重症胰腺炎到医院抢救,医院曾6次下达病危通知书,黄先生住院5个月,先后花费医疗费100余万元.黄先生到保险公司申请理赔,两个月后,黄先生没有拿到理赔,却收到一张拒赔通知书.

拒赔原因:

在法庭上,保险公司辩称,根据双方所订立保险合同关于“重大疾病”的约定,投保人黄先生所患疾病“急性出血性坏死胰腺炎”非合同条款约定事项,不属于重大疾病的承保范围,因此拒绝赔付.

法院审理:

法院查明,黄先生所签的投保申请确定书有一行“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的风险提示语,并不是投保人黄先生所签字,而是由当时为黄先生*保险的*人罗某代签.后从保险公司辞职的罗某出庭作证称,签订这份合同时,确实未就“重大疾病”的范围向黄先生进行明确说明.法院认定,这属于隐瞒与保险合同有关的重要情况.

法院认为,根据相关规定,对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释.

就本案,原、被告就“重大疾病”的范围产生争议,鉴于被告作为保险人未就格式条款的内容进行明确说明,此案中“重大疾病”应当按照通常理解予以解释.经医院诊断,原告所患疾病为急性重症胰腺炎,住院治疗150天,经历2次大手术,6次病危,医药费高达101万余元,此病情完全符合通常理解意义上的“重大疾病”.

法院最后判决,被告应当按照合同约定承担保险责任,向原告给付保险金15万元,并按照豁免重疾附加险的规定,免除原告剩余保险期间内的各期保险费.

点评:

虽然本案法院判决保险公司最终赔付了黄先生,但是这个案件也给很多投保人一个提醒:不是所有的病,重疾险都能赔付;也不是患的病花费巨额医疗费,重疾险就能赔付,重疾险里的“重大疾病”是有一定范围的.

那么,重疾险里规定的“重疾”都有哪些?按照中国保监会的监管要求,能够冠名重疾险的产品,必须提供6种核心重疾的保障:①恶性肿瘤 ②急性心肌梗塞 ③脑中风后遗症④重大器官移植术或造血干细胞移植术 ⑤冠状动脉搭桥术⑥终末期肾病.

上述6大重疾是中国保险行业协会与中国医师协会的重疾定义.此外,行业重疾定义还规定了另外19种比较常见的重疾,这就组成了最常见的25种重疾组合.

2、未如實告知病史

案件回放:

王先生 2011 年 1 月 7 日投保重疾险;2014 年 9 月被确诊淋巴瘤(癌症);2014 年 10 月收到拒赔通知书,理由是投保前未做如实告知,确诊疾病非首次确诊.

拒赔原因:

王先生在投保前,自 2010 年 7 月开始就连续5次由于同一癌症接受化疗,并未如实告知,且所患癌症并非首次确诊.

法院审理:

支持保险公司胜诉.本案案件受理费 1950 元,由投保人负担.这种情况就属于典型的带病投保,在投保前已经患有癌症,就算过了 2 年的时间,保险公司同样是可以拒赔的.

点评:

不可抗辩条款以最大诚信原则为基础,本案原告在投保时存在蓄意不实告知,违反了最大诚信原则,不适用不可抗辩条款.如果本案适用不可抗辩条款,那就无异于鼓励投保人的欺诈行为,不利于行业的稳定发展,所以拒赔是非常合理的.

3、保险事故与投保险种不对应

案件回放:

刘太太于2008年5月6日为先生投保了一份分红型终身寿险,当年9月初,刘先生因为罹患胰腺炎住院大半个月.此前刘太太投保时,听说隔壁邻居因为胃炎住院,最后得到保险公司3000多块理赔,觉得保险很好.于是,她也马上向保险公司申请了理赔.最后,收到了保险公司的拒赔通知书,上面说:“刘先生投保的险种为终身寿险,保险责任中不含医疗保障.”

拒赔原因:

投保的险种为终身寿险,保险责任中不含医疗保障.

4、汽车出险延迟报案

案件回放:

2014年12月,王某在湖州一家保险公司为自己的一辆小型普通客车投保了交强险及商业险.2015年2月19日晚上9时许,王某驾车回家路上,与路边基石墩发生碰撞,造成车辆受损的单方交通事故.事发后,王某打电话叫来朋友,坐着朋友的车回了家,将事故车辆停在了事故发生地.

次日早上7时多,王某打电话给保险公司,称自己的车在早上7时多左右发生了事故.保险公司在接到报案之后,立即派工作人员前往事故现场进行勘查.而后,王某又向交警部门报案,经交警部门认定,王某驾驶车辆操作不当,负此事故的全部责任.

保险公司工作人员在进行现场勘验时,发现汽车机盖上没有余温,这与王某报案时所称的事故时间不符.保险公司认为王某陈述的事故发生时间不符合常理,存在调包嫌疑,随即以王某涉嫌构成保险诈骗罪为由,向当地警方报警.

老谋深算论文参考资料:

结论:保险拒赔案例卷宗:你和保险公司到底谁更老谋深算些为适合老谋深算论文写作的大学硕士及相关本科毕业论文,相关老谋深算开题报告范文和学术职称论文参考文献下载。

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