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医联体是今年医改最热的关键词之一.
根据国家卫计委要求,今年综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成1个有明显成效的医联体,6月底之前各省（区、市）要明确推进医联体建设的工作方案.
在各地积极探索医联体建设的过程中,医联体“联体”易,“连心”难,缺乏公平合理的利益分配机制和实施细则,出现了病人转诊通道不通畅、转诊数不及预期、大医院变相扩张、远程医疗服务设备闲置等问题,医联体建设在行政区划、财政投入、医保支付、人事管理、信息共享等方面均存在壁垒.
随着医联体建设在全国范围内推开,这些问题亟待求解.
近日,瞭望智库、《财经国家周刊》主办第36次“文津圆桌”,国家卫计委、人社部、国务院发展研究中心、中国卫生经济学会、清华长庚医院、北大首钢医院、深圳罗湖医院、阿里健康等与会人员,对当下医联体建设中存在的问题和困难进行了系统分析,探讨了下一步医联体建设的合理模式和路径并提出了诸多建议.
主要靠自觉
从各地医联体建设情况来看,目前松散型医联体居多,主要依靠医院的自觉性和医联体内部约定,缺乏成熟的医联体管理、运行和利益分配机制.
业内人士表示,由于缺少平衡各方诉求的利益分配机制,一些医联体陷入利益博弈,大医院被指借由医联体引发虹吸效应,垄断人才和患者资源.另外,从一般治疗周期看,主要的费用支出在前期的检查、手术和治疗,后期延续性和康复性治疗没有多大的利润.这导致医联体内部各级医院利益分配不均,容易挫伤积极性.
“不少医联体以大医院为中心,服务对象不稳定,导致抢地盘现象,即大医院通过医联体让基层转病人,这样下去一定会出大问题.”国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风说.
除了机制缺失外,医联体内部信息系统互不兼容、药品目录不一也让其实施效果大打折扣.一方面,由于诊疗信息不能互通共享,医疗质量和检查结果标准不统一,不能互认.清华长庚医院院长董家鸿表示,打通信息系统,让挂号、病历、检查等信息在成员单位之间顺畅流动,这是*医院和基层医疗卫生机构整合最重要也是最困难的一步,需要大量资金投入.
另一方面,药品目录和品规差距大,导致医联体内部转诊不畅.据了解,各级医疗机构的药品目录有很大差别,一般*医院约有上千种药物,而社区医疗服务中心只有两三百种,这种情况下,患者“下转”到社区医院后,很难与大医院的用药方案保持一致,如何让医联体内部实现大小医院药品目录相对统一是待解难题.
此外,医保的支持和支撑不够也备受诟病.北京大学首钢医院院长顾晋说,现在很多地方医联体开展困难,一大重要原因是医保的结算政策支持不够,比如,核心医院在一、二级医疗机构开设联合病房和专家门诊,其医保定额如何结算、医院间如何合理分配收入等都没有做好配套规定,影响参与医联体建设的积极性和可持续性.
在医联体建设中,“基层接不住”亦是突出挑战.受医院评审等级制、医师等级制、收费等级制、工资等级制等因素影响,上级医院的优质医疗资源难以下沉,基层医院很难吸引优秀医务人才.
有数据显示,2010年到2015年,基层卫生人员数量增长十分缓慢,年增长率仅为1.88%,而公立医院人员的增长率则为7.73%；与此同时,基层卫生人员占全国卫生人员比例在逐年下降,六年间,占比从39.99%降到33.69%,30%的基层卫生机构发生过人员流失.
“我们在调研时发现,经过了几年规培的村医,本身达不到能看病的水平,也缺乏坚实的后援支持.”人社部医疗保险司司长陈金甫说,医联体建设的根本还是要解决基层医疗资源欠缺、医疗服务水平不足的问题.
四种成熟模式
目前,地方在推进医联体建设过程中逐渐形成了四种相对成熟的模式.
一是综合医院牵头联合社区的城市医疗集团模式,以深圳罗湖医疗集团、江苏镇江康复医疗集团为代表.特点是,医联体内部建立了统一的财务部、人力资源部和医务部,实行近乎完全统一的行政领导,以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作.
据罗湖医院集团院长孙喜琢介绍,罗湖区做法是,首先,整合辖区28家公立医疗机构,挂牌成立一体化紧密型唯一法人代表的医院集团,实现人、财、物高度统一和责、权、利一体化；第二,成立医学检验、放射影像、消毒供应、社康管理、健康管理和物流配送六个资源共享中心,成员单位仅保留少量技术人员,不再重复设置科室,全面整合优化医疗卫生资源；第三,对各公立医院行政后勤合并同类项,成立人力资源、财务、质控、信息、科教管理和综合管理六个管理中心,降低运营成本；最后,多措并举*基层“缺医、少药、没检查”的难题,做实做强社康中心.
二是以县医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡村一体化管理的县域医联体.例如安徽天长市人民医院、中医院和天康医院3个县级医院作为牵头单位,分别与基层医疗机构签订结对协议,组建3个县域医共体.“医共体”通过建设双向转诊信息化系统,实现居民健康档案和电子病历的共享和流转,建立了一条绿色转诊通道.
三是由医疗机构特色专科技术力量为支撑、以专科协作为纽带、形成补位发展模式的跨区域专科联盟.例如,北京儿童医院主导的跨省儿科医联体平台、中日医院疼痛科成立的“疼痛专科医联体”.以儿科医联体为例,北京儿童医院选择和省级儿童医院成立战略联盟,同时要求联盟内的成员必须在各自省内组建一个全省的医疗联盟.省级儿童医院带动市级,市儿童医院再把下面的县级医院和社区医院带动起来.目前已形成“首诊在基层、复杂病例远程会诊、疑难急重患者转诊无障碍”的联动服务模式.
四是由公立医院面向基层、边远和欠发达地区提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务的互联网医院聯盟.比如,清华长庚医院肝胆胰中心牵头成立清华长庚国际肝胆云医院联盟,借助互联网医院,肝胆重症患者可在当地转诊至清华长庚医院肝胆胰中心就诊,之后回到当地医院,就近进行跟踪治疗及长期随访.董家鸿表示,这一模式利用信息化手段促进资源纵向流动,提高了优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率,也能够帮助基层和偏远地区患者就近就医,弥补偏远地区医疗资源的不足等问题.
连心论文参考资料：
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