原创《加强医保监管，平抑医保费用过快增长》：本文关于平抑论文范文,可以做为相关论文参考文献,与写作提纲思路参考。
摘 要：近几年来,我国居民医疗费用增长过快,许多地方医疗支出增长速度超过同期经济增长速度,而医保人员的医疗费用增长又占总体医疗费用增长的主要部分.文章以苍南县为例,分析医保费用过快增长原因,探索平抑医保费用的办法.
关键词：医保费用 过快增长 原因分析 平抑办法
中图分类号：F840.684 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2016）06-267-02
一、医疗保险的涵义和特征
医疗保险是国家和社会为社会成员的疾病、受伤提供医疗费用,以保障恢复健康的一种社会保险制度.保险制度健全和否是社会文明进步和经济健康发展的象征.医疗保险作为社会保险的独立项目,具有区别其他社会保险的特征.
1.保障过程的复杂性.其他社会保险一般以提供资金补助为手段,而医疗保险必须为社会劳动者提供医疗服务,必须由医院和医药方直接介入服务,医疗和医药方不同诊治直接决定医疗费用的高低.可见,医疗保险具有复杂性.
2.同其他保险具有关联性.如失业保险,失业者除了得到失业补偿外,还需要得到医疗服务.养老保险,老人除了得到养老退休金外,还要老年保健服务.可见,医疗保险会同其他保险交织在一起,这是其他险种所不具有的关联性特点.
3.医疗保险服务常态化.实践表明,劳动者同医疗保险服务关系最密切,绝对避不开同医药“打交道”,由于疾病,健康问题发生频率高,促进劳动者医疗保险服务常态化.
4.服务待遇均等性.在医疗保险中,劳动者只要取得医疗保险资格条件,就能享受医疗待遇,这种待遇水平和劳动者工资水平无关,而其他险种待遇和劳动者工资水平有关.
二、浙江省苍南县医保费用过快增长和成因分析
苍南县医保结算系统承担着全县各类医保参保人员110余万人刷卡就医结算,日均就医人次达22000余人次,日均交易金额360余万元.2014年苍南县医保基金费用总支出达10亿元.2015年苍南县医保基金费用总支出达12亿元.据统计,近几年苍南县通过医保系统结算的基金,呈现出快速增长的情况,2013年、2014年、2015年医保费用年增长率分别达31%、23%和20%,使全县医保基金面临着巨大的压力.导致医保费用过快增长的原因主要有以下几个方面：
1.随着医疗保险覆盖面的进一步扩大,参保人员数量增加,医疗费用随之加大.方便快捷的全市联网刷卡结算的实施,释放了参保人员的医疗需求,加大了医保基金的压力.
2.医保基金承担比重的提高带来基金支出的增加.职工医保的保障待遇由医保目录、定点情况和报销规则三个要素确定.近年来,定点医院和定点药店增加,在一定程度上增加了医保基金的支出.和此同时,报销规则的改变,包括封顶线提高、报销比率提高和起付线的降低,直接提高了职工医保的保障待遇.门诊常见病、多发病被纳入职工医保的保障范围,而且门诊费用报销比率逐步提高,这项政策也明显提高了职工医保的保障待遇水平,增加了医保基金的支出.
3.医、患双方的利益驱动增加了保险基金支出压力.医、患双方作为医疗保险的参和主体,在医治和就医过程中,会追求自身效用的最大化.医疗机构在为患者提供医疗服务时,除了承担为患者治病的社会职能外,还追求经济效益最大化,导致医务工作者提供过度医疗服务,如提供不必要的检查、延长病人出院时间等.由于患者本人只承担部分医疗费用,患者有病乱投医、小病大养甚至“搭便车”的现象普遍存在.有时,为了达到效用最大化的目的,医、患双方会达成默契,形成利益共同体,和医疗保险管理部门进行博弈,增加了医疗保险基金监管难度,增加了医疗保险基金支付压力.
4.医保监管不力.医疗保险基金管理中心经过几年的发展,已经发展成一整套管理体系,但是,医保经办中心受到人力、物力、财力的限制,医疗保险监管设备配备不齐,缺乏专门的监管队伍,对基金的监管、对医疗机构监管、对参保病人的监管,都不到位.医保信息管理系统建设滞后,医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏,各医院普遍缺乏医保业务统一分析,未能为医保工作提供数据支持.
三、缓解基金压力的对策建议
1.进一步完善医保待遇政策.完善医疗保险报销比例调整机制,逐步实现全省范围内社会保险待遇标准统一,推进医保付费制度改革,要按照以收定支的原则执行基金预算,将医疗费用控制在合理范围之内,同时要结合门诊量开展相应付费方式改革.要建立和市场经济体制相适应的判断机制,通过谈判来确定医保的付费标准和质量控制标准.加强和完善重特大疾病保障制度；对个人医保账户进行适当的政策调整,减少从单位缴费划入个人账户的比例,充实基金,提高门诊大病保障能力.利用部分个人账户资金建立高费用段的普通门诊统筹,形成通道式的统账结合模式.此外,实行社区首诊和按人头付费,降低统筹基金起付钱,最终整合门诊大病统筹和普通门诊统筹.
2.强化管理,堵塞医疗保险基金流失的漏洞.制度的好坏,关键在于加强管理,管理不好,制度再好也没有用.因此,应通过建立健全基础工作资料,严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金；完善和健全医疗监督管理机制,即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究,提出解决的措施,尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞.加大医疗监督检查的力度,规范医疗监督检查的行为.加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失.
3.建立医、保联网的医疗保险信息系统,实时监控医疗保险基金支出.目前,大部分地区医疗保险信息系统的功能主要是费用结算,完成交易、记账和数据统计,监控和审核方面的信息较少.因此应建立医、保联网的医疗保险信息系统,实现数据共享.医疗保险信息系统包括三个基本目录、国际标准疾病诊断及手术编码、就医过程记录标准（病案首页）在内的信息集成建立一套完善、祥实、标准的医疗基础数据库,并设置政策、管理参数和监控指标.应设立“门诊异常”指标（如：个人门诊>20次/月或个人门诊费用>600元/月等）和“住院异常”指标（如超治疗范围、超标收费、重复收费等）,通过时间、人群、费用等条件的组合,过滤可疑记录,为医疗费用审核和分析提供有价值的、准确、详细的基础数据,供医疗保险经办机构使用.在数据共享的前提下,医疗机构应向医疗保险经办机构实时传送电子病历、医疗消费处方明细和账目清单,将每日诊断、检查、用药等信息打包上传到医疗保险管理部门.医疗保险管理部门审核后将医疗机构某一时期内门诊、住院的实际结算金额、医疗保险结算金额、医疗保险支付金额等信息,通过计算机反馈给医疗机构并存档,实现对医疗费用的实时监控,确保医疗保险基金的合理支出.
参考文献：
[1] 魏华林,林宝清.保险学[M].北京：高等教育出版社,2006
[2] 王明梅.保险理论和实务]M].厦门：厦门大学出版社,2008
[3] 刘金章.现代保险理论和实务]M].北京：清华大学出版社,2009
（作者单位：苍南县人力资源和社会保障局 浙江苍南 325800）
（责编：李雪）
平抑论文参考资料：
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