原创《新常态下医疗保险基金风险预警机制构建和完善》：关于免费预警机制论文范文在这里免费下载与阅读,为您的预警机制相关论文写作提供资料。
在经济新常态下, 人们的生活水平提高,生活需求也发生了转变,就医疗保险基金方面而言,我国仍然存在着部分问题,包含制度不完善、操作的不合理性等均影响了医疗保险基金的积极作用.接下来,本文将从我国医疗保险基金风险预警机制的内容进行分析,并提出构建新常态下医疗保险基金风险预警机制的具体措施.
一、医疗保险制度概述
我国医疗保险制度主要于1998年开始实行,随着时间的推移,城镇医疗保险制度的覆盖面也逐渐增加,截止到2016年底,我国参加医疗保险的总人数超过13亿人,参保的覆盖率基本稳定在95%及以上,基本医疗保险（其中包括新型农村合作医疗保险、职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险）基本实现了全覆盖,同时,我国最新颁布的白皮书指出至2017年,我国的新型农村医疗门诊和住院费用的报销比例基本稳定在50%和70%上下,基本医疗保险待遇的水平逐渐提高,保障能力也逐步增强.
近些年来,虽然我国屡次针对医疗问题出台了相关政策,但医疗费用不合理的情况仍然存在,再加上医药不分家、小病大治、医生业绩和自身工资挂钩等因素,医疗费用增长迅速,看病难、看病贵等现状频发,同时,如今我国逐步进入了老龄化社会,较年轻人相比,老年人抵抗力较弱、患病率更高,且多患有治疗周期长、费用大等慢性疾病.除此以外,因为医疗仪器的普及,在看病时,医生往往会过分依赖医疗仪器,甚至提出一系列的、全身心的检查要求,以仪器看病,患者需要承担高昂的检查费用,再加上医生开药周期延长,普遍都是以15天或者30天为周期进行开药,这些都大大增加了人们的医疗费用,人们的医疗负担增加.而为了有效的解决这些问题,为了广大人民群众的医疗提供实际的保障,构建起完善的基本医疗保险体系十分重要,它不仅有利于提高国家对国民的医疗保障能力,更有利于减轻人们群众的医疗费用负担,让人们真正看得起病、敢于走进医院去看病.
二、构建医疗保险基金风险预警机制的内容分析
(一)管理风险问题分析
随着经济的发展,人们的生活需求也逐渐提高,医疗保险所覆盖的人群总数骤增,医疗保险经办事务逐渐向繁杂化发展,但就目前来说,我国的医疗保险经办机构多存在着人员专业技能缺乏、专业素养不高等情况,再加上医疗保险经办机构缺乏充足的经费支撑、信息管理系统不健全、工作人数数量不足,这些都制约了医疗保险经办机构的监管能力,其很难针对定点医疗机构进行有效的监管,医疗保险经办机构管理服务效率低下,工作质量较低.
(二)基金结余率风险问题分析
基金结余率风险主要是对基金支撑能力的一个直接反映,其作为基金风险预警的关键指标,医疗费用是影响它的重要因素,因此,基金结余率将会在一定程度上反映出医疗费用的变化.近年来,随着对新医疗设备的大量引入,我国人们的医疗费用也持续上涨,其主要体现在以下的三个方面：第一,某些定点医疗机构在提供医疗服务时,将追求经济效益放在了首位,为患者提供过度服务,致使患者需要承担更多的医疗费用.第二,定点医疗机构以利益为主要驱动力,再加上近年来医疗服务价格的调整致使医疗费用增加.第三,医疗技术的发展,医疗设备的普及,医生业绩和工资的挂钩,使得医生在诊治时会诱导患者大比例的使用仪器设备,从而提高患者的检查费用,且患者在医生的刻意引导之下,盲目选择更为贵重的药品,最终导致了医疗成本的提升.
(三)老龄化风险问题分析
我国作为人口基数较大的发展中国家,近年来逐渐步入老龄化社会,退休人员占参保人员比例大幅度增加,老年人开始逐渐成为医疗消费的主要群众,这样的情况将会在很长一段时间内持续,甚至随着时间的逐渐推移,形势将会变得更加严峻.医疗保险基金赡养系数的提高,直接导致了医疗费用开支的增加,基金的共济能力被大幅度削弱,医疗保险基金中的隐形的债务问题将会逐渐突出.
(四)道德风险问题分析
医疗保险制度改革的逐步实行,使得医患双方的道德风险问题逐渐显现.具体来说,我国一定数量的定点药店和定点医院为了进一步提高自身的经济效益,增加自身盈利,会刻意引导参保人员购买价格更为高昂、回扣更多的药品,甚至某些医院还会刻意降低收治标准,并提供过套改服务项目等手段来促进医疗费用的提高,使得参保人员不合理就医现象普遍存在.而对于参保人员来说,由于自身道德素养的限制、爱占小便宜的心理,也会出现违规参保、骗保等违法行为.
三、构建完善的医疗保险基金风险预警机制的相关措施
(一)提高监管力,强化对医疗费用发生行为的管理
在具体实行的过程中,当地可以根据自身的发展特点制定一系列的监管措施,并在实际操作的过程中严格按照措施予以执行.例如,首先,严格区分基金支出项目的各个环节,指定专业人员对其中的关键環节进行实时的监督管理,同时,对大型检查费用、大型住院费用、门特费用、一次性耗材费用、慢性病种费用等一包费用重点支出项目进行定期的跟踪记录,并做好相应的记录,以便后期查阅参考.其次,医疗保险经办机构可以组织相关专家,建立起医疗费用专家会审制度,以定期审核和随时抽查的方式来对定点医院日常业务进行检查,检查其是否存在过度施治,恶意诱导患者、降低治疗标准等行为的出现,一旦发现类似行为的存在,除了对不合理医疗费用予以退还之外,还直接追责到具体的部门、具体的人员身上,扣除其绩效奖金,并取消其晋升评级资格.提高就医环节、诊治环节的透明度,建立起实时的信息化监管体系,对参保人员的就医取药行为以及定点医院、药店进行监控,尽可能的运用群众监督的力量.
(二)加强医疗保险管理服务效能的提升
医疗保险经办机构的管理能力和水平将会对整个医疗保险基金的发展造成直接的影响,因此,为了促进医疗保险事业的可持续发展,提高经办机构的管理和监督能力刻不容缓.首先,对经办机构的工作人员进行定期培训,提高其专业素质和专业技能.其次,利用现代化信息软件构建信息化管理系统,成立数据库,以充足的数据来支撑经办机构在发展过程中的科学决策,提高管理的高效率.同时,为了避免过度就医等情况的出现,可以努力促进社区医疗保险管理服务的提升,构建起相应的就医导向机制,尽可能的实现参保人员“小病社区治理,大病大医院治”,充分利用社区医疗服务资源,避免资源的浪费.
(三)构建预警指标和财务分析系统
为了保证医疗保证基金的合理使用,提高医疗基金的使用效率,其首先可以构建其医疗保险基金运行分析制度,对基金运行的情况进行全面及时的分析,并做好日常工作中的基金运行状态、指标变化的记录分析,从而确定人均费用、人均结余率、住院报销比例、住院人次等指标系统,以表格、折线图、曲线图等多样分析方法来及时体现基金运行动态.其次,为提高基金支付能力,构建相应的医疗保险征缴制度也是非常必要的.通过对现阶段以及过去基金发展态势的分析,以预警指标和财务分析以辅,对未来基金发展的方向进行及时预测,并针对其中的风险问题制定相应的应对策略.
(四)加强道德宣传,提高道德意识
充分利用社会监督,建立社会监督*制度,通过奖励的方式鼓励广大人们群众、社会舆论对医疗消费行为进行监督,并组织专家以及社会监督人员以年终考核和平时检查、实地监管和网上监管等方式来提高对医疗保险服务的监督考核力度,一旦发现违规操作机构,立即给予严惩,勒令其马上退出基金保险机制,并对相关违规人员给予惩处,以强有力的威慑力来保证医疗机构操作的合理性.（作者单位为三明市医疗保障基金管理中心）
预警机制论文参考资料：
结论：新常态下医疗保险基金风险预警机制构建和完善为适合预警机制论文写作的大学硕士及相关本科毕业论文，相关企业预警机制开题报告范文和学术职称论文参考文献下载。
